DistributorProvinsi– Select –AcehSumatra UtaraSumatra BaratRiauKepulauan RiauJambiBengkuluSumatra SelatanKepulauan RiauJambiBengkuluSumatra SelatanKepulauan Bangka BelitungLampungBantenJawa BaratDKI JakartaJawa TengahDaerah Istimewa YogyakartaJawa TimurBaliNusa Tenggara BaratNusa Tengara TimurKalimantan Baratkalimantan SelatanKalimantan TengahKalimantan TimurKalimantan UtaraGorontaloSulawesi BaratSulawesi SelatanSulawesi TengahSulawesi TenggaraSulawesi UtaraMalukuMaluku UtaraPapua BaratPapuaKota / Kabupaten– Select –Kabupaten Aceh BaratKabupaten Aceh Barat DayaKabupaten Aceh BesarKabupaten Aceh JayaKabupaten Aceh SelatanKabupaten Aceh SingkilKabupaten Aceh TamiangKabupaten Aceh TengahKabupaten Aceh TenggaraKabupaten Aceh TimurKabupaten Aceh UtaraKabupaten Bener MeriahKabupaten BireuenKabupaten Gayo LuesKabupaten Nagan RayaKabupaten PidieKabupaten Pidie JayaKabupaten SimeulueKota Banda AcehKota LangsaKota LhokseumaweKota SabangKota SubulussalamKota / Kabupaten– Select –Kabupaten AsahanKabupaten Batu BaraKabupaten DairiKabupaten Deli SerdangKabupaten Humbang HasundutanKabupaten KaroKabupaten LabuhanbatuKabupaten Labuhanbatu SelatanKabupaten Labuhanbatu UtaraKabupaten LangkatKabupaten Mandailing NatalKabupaten NiasKabupaten Nias BaratKabupaten Nias SelatanKabupaten Nias UtaraKabupaten Padang LawasKabupaten Padang Lawas UtaraKabupaten Pakpak BharatKabupaten SamosirKabupaten Serdang BedagaiKabupaten SimalungunKabupaten Tapanuli SelatanKabupaten Tapanuli TengahKabupaten Tapanuli UtaraKabupaten TobaKota BinjaiKota GunungsitoliKota MedanKota PadangsidempuanKota PematangsiantarKota SibolgaKota TanjungbalaiKota Tebing TinggiKota / Kabupaten– Select –Kabupaten AgamKabupaten DharmasrayaKabupaten Kepulauan MentawaiKabupaten Lima Puluh KotaKabupaten Padang PariamanKabupaten PasamanKabupaten Pasaman BaratKabupaten Pesisir SelatanKabupaten SijunjungKabupaten SolokKabupaten Solok SelatanKabupaten Tanah DatarKota BukittinggiKota PadangKota PadangpanjangKota PariamanKota PayakumbuhKota SawahluntoKota SolokKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BengkalisKabupaten Indragiri HilirKabupaten Indragiri HuluKabupaten KamparKabupaten Kepulauan MerantiKabupaten Kuantan SingingiKabupaten PelalawanKabupaten Rokan HilirKabupaten Rokan HuluKabupaten SiakKota DumaiKota PekanbaruKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BintanKabupaten KarimunKabupaten Kepulauan AnambasKabupaten LinggaKabupaten NatunaKota BatamKota TanjungpinangKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BatanghariKabupaten BungoKabupaten KerinciKabupaten MeranginKabupaten Muaro JambiKabupaten SarolangunKabupaten Tanjung Jabung BaratKabupaten Tanjung Jabung TimurKabupaten TeboKota JambiKota SungaipenuhKota / Kabupaten– Select –Kabupaten Bengkulu SelatanKabupaten Bengkulu TengahKabupaten Bengkulu UtaraKabupaten KaurKabupaten KepahiangKabupaten LebongKabupaten MukomukoKabupaten Rejang LebongKabupaten SelumaKota BengkuluKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BanyuasinKabupaten Empat LawangKabupaten LahatKabupaten Muara EnimKabupaten Musi BanyuasinKabupaten Musi RawasKabupaten Musi Rawas UtaraKabupaten Ogan IlirKabupaten Ogan Komering IlirKabupaten Ogan Komering UluKabupaten Ogan Komering Ulu SelatanKabupaten Ogan Komering Ulu TimurKabupaten Penukal Abab Lematang IlirKota LubuklinggauKota Pagar AlamKota PalembangKota PrabumulihKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BangkaKabupaten Bangka BaratKabupaten Bangka SelatanKabupaten Bangka TengahKabupaten BelitungKabupaten Belitung TimurKota PangkalpinangKota / Kabupaten– Select –Kabupaten Lampung BaratKabupaten Lampung SelatanKabupaten Lampung TengahKabupaten Lampung TimurKabupaten Lampung UtaraKabupaten MesujiKabupaten PesawaranKabupaten Pesisir BaratKabupaten PringsewuKabupaten TanggamusKabupaten Tulang BawangKabupaten Tulang Bawang BaratKabupaten Way KananKota Bandar LampungKota MetroKota / Kabupaten– Select –Kabupaten LebakKabupaten PandegelangKabupaten SerangKabupaten TangerangKota CilegonKota SerangKota TangerangKota Tangerang SelatanKota / Kabupaten– Select –Kota Jakarta BaratKota Jakarta PusatKota Jakarta SelatanKota Jakarta TimurKota Jakarta UtaraKabupaten Kepulauan SeribuKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BandungKabupaten Bandung BaratKabupaten BekasiKabupaten BogorKabupaten CiamisKabupaten CianjurKabupaten CirebonKabupaten GarutKabupaten IndramayuKabupaten KarawangKabupaten KuninganKabupaten MajalengkaKabupaten PangandaranKabupaten PurwakartaKabupaten SubangKabupaten SukabumiKabupaten SumedangKabupaten TasikmalayaKota BandungKota BanjarKota BekasiKota BogorKota CimahiKota CirebonKota DepokKota SukabumiKota TasikmalayaKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BanjarnegaraKabupaten BanyumasKabupaten BatangKabupaten BloraKabupaten BoyolaliKabupaten BrebesKabupaten CilacapKabupaten DemakKabupaten GroboganKabupaten JeparaKabupaten KaranganyarKabupaten KebumenKabupaten KendalKabupaten KlatenKabupaten KudusKabupaten MagelangKabupaten PatiKabupaten PekalonganKabupaten PemalangKabupaten PurbalinggaKabupaten PurworejoKabupaten RembangKabupaten SemarangKabupaten SragenKabupaten SukoharjoKabupaten TegalKabupaten TemanggungKabupaten WonogiriKabupaten WonosoboKota MagelangKota PekalonganKota SalatigaKota SemarangKota SurakartaKota TegalKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BantulKabupaten GunungkidulKabupaten Kulon ProgoKabupaten SlemanKota YogyakartaKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BangkalanKabupaten BanyuwangiKabupaten BlitarKabupaten BojonegoroKabupaten BondowosoKabupaten GresikKabupaten JemberKabupaten JombangKabupaten KediriKabupaten LamonganKabupaten LumajangKabupaten MadiunKabupaten MagetanKabupaten MalangKabupaten MojokertoKabupaten NganjukKabupaten NgawiKabupaten PacitanKabupaten PamekasanKabupaten PasuruanKabupaten PonorogoKabupaten ProbolinggoKabupaten SampangKabupaten SidoarjoKabupaten SitubondoKabupaten SumenepKabupaten TrenggalekKabupaten TubanKabupaten TulungagungKota BatuKota BlitarKota KediriKota MadiunKota MalangKota MojokertoKota PasuruanKota ProbolinggoKota SurabayaKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BadungKabupaten BangliKabupaten BulelengKabupaten GianyarKabupaten JembranaKabupaten KarangasemKabupaten KlungkungKabupaten TabananKota DenpasarKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BimaKabupaten DompuKabupaten Lombok BaratKabupaten Lombok TengahKabupaten Lombok TimurKabupaten Lombok UtaraKabupaten SumbawaKabupaten Sumbawa BaratKota BimaKota MataramKota / Kabupaten– Select –Kabupaten AlorKabupaten BeluKabupaten EndeKabupaten Flores TimurKabupaten KupangKabupaten LembataKabupaten MalakaKabupaten ManggaraiKabupaten Manggarai BaratKabupaten Manggarai TimurKabupaten NgadaKabupaten NagekeoKabupaten Rote NdaoKabupaten Sabu RaijuaKabupaten SikkaKabupaten Sumba BaratKabupaten Sumba Barat DayaKabupaten Sumba TengahKabupaten Sumba TimurKabupaten Timor Tengah SelatanKabupaten Timor Tengah UtaraKota KupangKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BengkayangKabupaten Kapuas HuluKabupaten Kayong UtaraKabupaten KetapangKabupaten Kubu RayaKabupaten LandakKabupaten MelawiKabupaten MempawahKabupaten SambasKabupaten SanggauKabupaten SekadauKabupaten SintangKota PontianakKota SingkawangKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BalanganKabupaten BanjarKabupaten Barito KualaKabupaten Hulu Sungai SelatanKabupaten Hulu Sungai TengahKabupaten Hulu Sungai UtaraKabupaten KotabaruKabupaten TabalongKabupaten Tanah BumbuKabupaten Tanah LautKabupaten TapinKota BanjarbaruKota BanjarmasinKota / Kabupaten– Select –Kabupaten Barito SelatanKabupaten Barito TimurKabupaten Barito UtaraKabupaten Gunung MasKabupaten KapuasKabupaten KatinganKabupaten Kotawaringin BaratKabupaten Kotawaringin TimurKabupaten LamandauKabupaten Murung RayaKabupaten Pulang PisauKabupaten SukamaraKabupaten SeruyanKota Palangka RayaKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BerauKabupaten Kutai BaratKabupaten Kutai KartanegaraKabupaten Kutai TimurKabupaten Mahakam UluKabupaten PaserKabupaten Penajam Paser UtaraKota BalikpapanKota BontangKota SamarindaKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BulunganKabupaten MalinauKabupaten NunukanKabupaten Tana TidungKota TarakanKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BoalemoKabupaten Bone BolangoKabupaten GorontaloKabupaten Gorontalo UtaraKabupaten PohuwatoKota GorontaloKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BantaengKabupaten BarruKabupaten BoneKabupaten BulukumbaKabupaten EnrekangKabupaten GowaKabupaten JenepontoKabupaten Kepulauan SelayarKabupaten LuwuKabupaten Luwu TimurKabupaten Luwu UtaraKabupaten MarosKabupaten Pangkajene dan KepulauanKabupaten PinrangKabupaten Sidenreng RappangKabupaten SinjaiKabupaten SoppengKabupaten TakalarKabupaten Tana TorajaKabupaten Toraja UtaraKabupaten WajoKota MakassarKota PalopoKota ParepareKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BombanaKabupaten ButonKabupaten Buton SelatanKabupaten Buton TengahKabupaten Buton UtaraKabupaten KolakaKabupaten Kolaka TimurKabupaten Kolaka UtaraKabupaten KonaweKabupaten Konawe KepulauanKabupaten Konawe SelatanKabupaten Konawe UtaraKabupaten MunaKabupaten Muna BaratKabupaten WakatobiKota Bau-BauKota KendariKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BanggaiKabupaten Banggai KepulauanKabupaten Banggai LautKabupaten BuolKabupaten DonggalaKabupaten MorowaliKabupaten Morowali UtaraKabupaten Parigi MoutongKabupaten PosoKabupaten SigiKabupaten Tojo Una-UnaKabupaten Toli-ToliKota PaluKota / Kabupaten– Select –Kabupaten Bolaang MongondowKabupaten Bolaang Mongondow SelatanKabupaten Bolaang Mongondow TimurKabupaten Bolaang Mongondow UtaraKabupaten Kepulauan SangiheKabupaten Kepulauan Siau Tagulandang BiaroKabupaten Kepulauan TalaudKabupaten MinahasaKabupaten Minahasa SelatanKabupaten Minahasa TenggaraKabupaten Minahasa UtaraKota BitungKota KotamobaguKota ManadoKota TomohonKota / Kabupaten– Select –Kabupaten MajeneKabupaten MamasaKabupaten MamujuKabupaten Mamuju TengahKabupaten Mamuju UtaraKabupaten Polewali MandarKota MamujuKota / Kabupaten– Select –Kabupaten BuruKabupaten Buru SelatanKabupaten Kepulauan AruKabupaten Maluku Barat DayaKabupaten Maluku TengahKabupaten Maluku TenggaraKabupaten Maluku Tenggara BaratKabupaten Seram Bagian BaratKabupaten Seram Bagian TimurKota AmbonKota TualKota / Kabupaten– Select –Kabupaten Halmahera BaratKabupaten Halmahera TengahKabupaten Halmahera UtaraKabupaten Halmahera SelatanKabupaten Kepulauan SulaKabupaten Halmahera TimurKabupaten Pulau MorotaiKabupaten Pulau TaliabuKota TernateKota Tidore KepulauanKota / Kabupaten– Select –Kabupaten AsmatKabupaten Biak NumforKabupaten Boven DigoelKabupaten DeiyaiKabupaten DogiyaiKabupaten Intan JayaKabupaten JayapuraKabupaten JayawijayaKabupaten KeeromKabupaten Kepulauan YapenKabupaten Lanny JayaKabupaten Mamberamo RayaKabupaten Mamberamo TengahKabupaten MappiKabupaten MeraukeKabupaten MimikaKabupaten NabireKabupaten NdugaKabupaten PaniaiKabupaten Pegunungan BintangKabupaten PuncakKabupaten Puncak JayaKabupaten SarmiKabupaten SupioriKabupaten TolikaraKabupaten WaropenKabupaten YahukimoKabupaten YalimoKota JayapuraKota / Kabupaten– Select –Kabupaten FakfakKabupaten KaimanaKabupaten ManokwariKabupaten Manokwari SelatanKabupaten MaybratKabupaten Pegunungan ArfakKabupaten Raja AmpatKabupaten SorongKabupaten Sorong SelatanKabupaten TambrauwKabupaten Teluk BintuniKabupaten Teluk WondamaPreviousNextFORM DISTRIBUTOR Bagian 1 : Data PemilikNamaNIKTempat LahirTanggal LahirAlamat RumahKelKecKab/KotaProvinsiNo. HPEmailPreviousNextBagian 2 : Data PerusahaanNama PerusahaanNPWPAlamat PerusahaanKelKecKab/KotaProvinsiNo. TlpEmail PerusahaanNo RekeningAtas Nama / BankAlamat GudangProduk Lain yang didistribusikanAdapun opsi sebagai berikut– Select –SembakoPermen dan Produk SejenisSusu dan Turunannya / Dairy productsCemilan / SnackBerbagai Jenis MinumanMakanan beku / Frozen FoodPerlengkapan MandiHand body, Parfum, dll / Body carePembalut, Pampers, Tissue / DisposableObatAlat TulisPeralatan Rumah TanggaPembersih (Sabun cuci piring, detergen,dll)Lain lainPreviousNextBagian 3 : Data PIC PIC 1Â NamaJabatanNo. HP EmailPreviousNextPIC 2Â NamaJabatanNo. HPEmailPreviousNextPIC 3Â NamaJabatan No. HPEmail Previous Submit Form
